2:57 PM Бланк медосмотра № 1 | |
Управління, в
якому перебуває заклад
№ 086 – І/0
Найменування та
місцезнаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнили цю форму
Код закладу за
ЄДРПОУ 05492930
Довідка
учня загальноосвітнього закладу
про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду
Прізвище,
ім’я, по батькові
_______________________________________________
Місце
проживання, телефон _______________________________________________
Дата
народження _____________________
Стать чол., жін.. (підкреслити)
Найменування
загальноосвітнього навчального закладу, клас ___________________
_______________________________________________________________________
Дата
проведення обов’язкового
медичного профілактичного огляду_____________
Дата
проведення попереднього обов’язкового медичного профілактичного огляду
_______________________________________________________________________
Висновок
(уразі якщо учень має захворювання, вказується діагноз з МКХ 10 або повна
назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного
представника учня, на якого заповнюється форма)____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Група
для занять фізичною культурою _____________________________________
Рекомендації
(відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від
3 до 17 років)____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата
проходження наступного обов’язкового медичного профілактичного огляду
_______________________________________________________________________
Дата
заповнення довідки «______»
__________________20___року.
Підпис
лікаря _____________________
___________________________П.І.Б.
Місце печатки | |
|
Всего комментариев: 4 | |||||
| |||||