3:02 PM Бланк медосмотра № 2 | |
Ф.И.О.
____________________________________________
Дата рождения
_____________________________________
Адрес _____________________________________________
Вес ________________ Рост __________________________
Ш.Р. ______________________________________________
«Д» _______________________________________________
Хирург
______________________________________
Ортопед
_____________________________________
Офтальмолог
_________________________________
Эндокринолог
_________________________________
Другие
специалисты ____________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Педиатр
______________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
______________________________________________
СПРАВКА
Дана
__________________________________________________
_______________г.р. учащемуся Мариупольской гимназии №2
Домашний адрес __________________________________________
Индекс Руфье _____________________________________________
Педиатр __________________________________________________
Заключение ______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ: I. II. III.
IV.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ:
гармоничное, дисгармоничное
ФИЗКУЛЬТУРНАЯ ГРУППА:
основная, подготовительная,
специальная
Врач _______________________________
«________» ________________
20___ г.
| |
|
| |
| Всего комментариев: 0 | |